原標題:一起騙保案引發(fā)的醫保改革探索
新華社重慶9月3日電(記者王金濤、陳國洲)一起詐騙醫?;鸬拇蟀?,經(jīng)過(guò)“靶向治療”,引發(fā)了一場(chǎng)醫保改革探索。發(fā)生在重慶市南岸區的這個(gè)故事說(shuō)明,做好案件查處“后半篇文章”至關(guān)重要。
2018年,經(jīng)南岸區紀委監委查實(shí),2013年1月至2018年7月間,時(shí)任南岸區人力資源和社會(huì )保障局黨委委員、南岸區社會(huì )保險局局長(cháng)文瑛利用職務(wù)便利,分14次收受學(xué)府醫院等四家醫院和張某個(gè)人送的現金共計127.9萬(wàn)元。利用文瑛等人給予的方便,學(xué)府醫院通過(guò)違規招攬病人、提供虛假診療記錄、大肆篡改信息數據等手段累計騙取醫?;?429萬(wàn)元。最終,文瑛落馬并獲刑,除涉案醫院相關(guān)責任人外,133名黨員干部、公職人員被查處。
雖然案件得以查處,但其暴露出的醫?;鸨O管深層次問(wèn)題更值得反思、警醒!2019年,重慶市在深化拓展案件警示教育中啟動(dòng)“以案改治理、以案改監管、以案改制度、以案改作風(fēng)”試點(diǎn)工作,文瑛案成為“以案四改”和深度剖析醫保領(lǐng)域制度性問(wèn)題的標靶。
“文瑛案警示我們:負責醫?;鸨O管的相關(guān)行業(yè)主管部門(mén)各管一塊、各自為政,信息共享互通不足,未能充分體現整體監督效能,使部分醫院得以通過(guò)系統性造假逃避條塊式監管?!蹦习秴^紀委副書(shū)記、監委副主任曹洪說(shuō),紀檢監察部門(mén)據此向醫保、衛健等部門(mén)下發(fā)監察建議,由南岸區醫保局牽頭的醫保智能審核系統由此萌發(fā)。
以前不僅是醫院、醫保、衛健等部門(mén)單位間的信息不互通,就連一家醫院內部的診療、檢測、影像等各系統間信息也不一定共享。針對這個(gè)問(wèn)題,南岸區醫保局研發(fā)出了醫保智能審核系統,嵌入醫生處方、檢測、影像等多種信息資料,實(shí)現了對每一個(gè)處方、每一次化驗檢查的事前監督?!安粌H我們能看到,衛健委、醫院也能看到,醫院再想通過(guò)虛開(kāi)處方、多開(kāi)藥品、虛報床位就不可能了?!蹦习秴^醫保局黨組書(shū)記、局長(cháng)杜春麗說(shuō)。
“管用!”在南岸區圣保羅醫院,當中醫科醫生吳國艷故意在處方系統中開(kāi)藥超量時(shí),系統自動(dòng)彈出警示窗,提醒她上呼吸道感染病癥消炎藥的最大用藥量,不予修改則處方無(wú)法通過(guò)?!扒?!有了這套醫保智能監控審核系統,老百姓關(guān)心的重復開(kāi)藥、過(guò)度檢查、過(guò)度診療以及可能的套取醫?;鸬闰_保行為都被提前發(fā)現,也避免了醫生的誤操作!”吳國艷說(shuō)。
按照監察建議書(shū)中推進(jìn)“以案改治理”的要求,南岸區醫保局還聯(lián)合衛生健康、市場(chǎng)監管、公安等部門(mén)成立10個(gè)跨部門(mén)聯(lián)合執法檢查組,聚焦偽造病歷、掛床住院、虛構醫療、過(guò)度診療等31種具體違規違紀違法行為,在全區開(kāi)展專(zhuān)項治理。聯(lián)合執法檢查組現場(chǎng)檢查821家定點(diǎn)協(xié)議機構,累計處理醫保違規違約案件344件,涉及資金1.18億元。
與此同時(shí),醫保改革進(jìn)一步壓實(shí)行業(yè)部門(mén)的監督責任,從科學(xué)用權、堵住腐敗漏洞入手加強醫?;鸨O管。杜春麗說(shuō),過(guò)去醫?;鸲疾扇】傤~分配制,一個(gè)醫院一年能報多少醫?;?,由醫保局做預算時(shí)確定。這一方面造成有些醫院醫?;鸩粔蛴?,有些醫院卻用不完;另一方面也造成醫保部門(mén)權力過(guò)大,留下了權力尋租空間。根據監察建議,南岸區醫保局變總額分配制為按需結算制,通過(guò)醫保智能監控審核系統核定實(shí)際發(fā)生的費用予以結算,醫院服務(wù)好、療效好、技術(shù)高、收治的病人多,獲得的醫?;鹱匀欢?,既消除了腐敗空間,又對醫院起到了正向激勵作用。
目前這場(chǎng)醫保改革正在不斷擴大成效:推行醫保紅黑名單制激勵醫院規范使用醫?;?;將醫療耗材納入集中招標采購范圍,使得45個(gè)品類(lèi)、58種醫療耗材的價(jià)格平均降幅達64%;國家智慧醫保實(shí)驗室落戶(hù)重慶,重慶市級層面的醫療保障監管新辦法正在形成……短短一年間,原本緊張的南岸區醫?;鹑ツ瓴坏WC了病人充分就醫,而且年終結算時(shí)結余了1.6億元,為全國醫保改革積累了更多經(jīng)驗。
2020-09-04
2020-09-03
2020-08-25